【共识】学习困难门诊的规范化建设专家共识

学习困难通常分为狭义学习困难和广义学习困难。

• 狭义学习困难特指特定学习障碍(specific learning disorder，SLD)[1]根据临床表型可以分为伴阅读受损、伴书面表达受损、伴数学受损的表型；
• 而广义学习困难是指包括SLD和其他所有原因所致的学业不良。诊断SLD前，需注意鉴别其他原因导致的学习困难。

临床上常见引起广义学习困难的原因主要包括神经发育障碍、慢性体躯疾病和其他因素三大类。

• 神经发育障碍是引起学习困难的常见原因，包括注意缺陷多动障碍(attention-deficit/ hyperactivity disorder，ADHD)、智力障碍(intellectual disability，ID)、SLD、孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)、交流障碍、妥瑞综合征(tourette syndrome，TS)、发育性协调障碍(developmental coordination disorder，DCD)等。
• 慢性体躯疾病如哮喘、慢性腹泻病、难治性癫痫、睡眠障碍等亦与学习困难相关。
• 其他因素包括情绪障碍(焦虑、抑郁)、网络沉迷、学习动机不足、早期学习机会缺乏、忽视和虐待等。

学习困难门诊接诊与儿内科常规接诊方式不同，良好的接诊策略和思路是后续诊治的基础。学习困难就诊流程见图1。接诊时需关注家长和儿童的情绪问题。

1 现病史采集   1）首先通过对家长和/或就诊儿童的学业成绩问询及评估，明确是否真正存在学习困难。2）明确为学习困难后，根据引起学习困难的前述原因逐渐展开相应症状及持续时间的询问，尤其注意针对神经发育障碍性疾病进行全面病史采集。从引起学习困难的常见原因开始，例如：“注意力不集中、多动、冲动”的ADHD症状；“上课能不能听懂”相关的智力发育问题；有关SLD伴阅读受损、伴书面表达受损、伴数学受损的症状；针对情绪问题的“最近两周有没有总不开心?”。如无上述问题，再逐步询问引起学习困难的其他疾病症状。病史采集过程中，如发现可能存在亲子关系问题，可征询家长和儿童同意，分别单独询问。
2 个人史    询问孕期及围生期高危因素、出生史、喂养史、生长发育史预防接种史等，重点询问生长发育史。
3 既往史   是否有神经系统疾病史，其他系统慢性病史及持续时间。
4 家族史    家族中有无神经发育障碍、精神疾病和学习困难史。
5 养育环境   询问主要照顾者、亲子关系、有无屏幕暴露、网络沉迷等。

6 学校环境   有无同学关系不良、被霸凌、体罚、嘲笑、责骂等不良学习环境因素。

应特别注意头围、面容、肢体发育畸形等，除神经系统检查外，还要进行情绪行为观察和访谈。

设立学习困难专科门诊匹配的诊疗环境，且应满足空间环境友好、服务提供友好、儿童参与友好、尊重患者隐私的要求，具体要求如下:

1诊室   独立诊室，墙面整洁，布置温馨，安静。诊室中应包括但不限于办公桌椅、电脑、患者用座椅、检查床。

2评估用房      ≥1间独立评估用房，墙面整洁，隔音效果好。设置测评桌椅(适合不同年龄儿童身体特点)。具备相应评估工具。视力、听力测试可由相关专科完成。

3治疗用房   独立环境，墙面整洁，隔音效果好，墙面防撞设置。设置治疗用桌椅(适合不同年龄儿童身体特点)。具备相应治疗工具。

应备的学习困难测量工具有两类，分别是心理行为评估工具和教育心理用评估工具[7-15]。见表1~2。

学习困难的干预需要多学科协作，通过整合医学干预、教育干预、社会环境支持和技术创新，构建一个多学科合作、因人施策的综合干预体系，真正实现对学习困难儿童的全面支持与发展促进。具体到每个儿童则需要根据不同病因、障碍类型、认知发展水平及家庭社会环境制定个性化的干预方案。

学习困难病因多样，不同病因表现出不同的神经机制与学习困难特征。因此学习困难干预应基于障碍类型制定重点策略，聚焦核心缺陷，有助于实现更科学有效的个体化支持。

• 1)多感官教学法，整合视觉、听觉和动作等多种感觉通道以提升学习效果；
• 2)认知能力训练，改善工作记忆、注意力和视听感知觉以及大脑执行功能等；
• 3)语音意识、语素意识、快速命名以及正字法意识的训练；以改善学习者的语言处理能力；
• 4)根据汉字的结构特点，如偏旁部首，进行系统化的汉字字理教学；
• 5)提供阅读策略指导，以提高阅读流畅性和增强理解力；
• 6)根据阅读水平，匹配阅读材料的难易程度，借助分级阅读选择难度适宜的阅读材料，分解阅读任务；
• 7)利用信息技术提供额外的练习和反馈，以支持学习者的持续进步；
• 8)正向支持，为阅读障碍儿童创造良好的教育生态环境等。 

• 1)数感认知游戏训练：通过“认知小游戏”形式的数感能力训练，可以在较短的训练周期内，改善发展性计算障碍儿童的视觉感知能力，从而提高其符号算术能力[23]；
• 2)珠算干预训练：珠算干预训练时，儿童能够通过手动操作珠算工具进行加减乘除等计算任务，这种非符号的计算方式有助于激活大脑中的空间认知区域，进而改善符号计算的困难[24]；
• 3)言语化数学训练：言语化数学训练通过鼓励学生使用自然语言描述数学概念，促进其对数学原理的理解。例如，在教授加法交换律时，教师可以要求学生使用“交换两个数的位置，结果不变”这样的语言来阐述这一数学原则。语言化的描述有助于学生将抽象的数学概念与日常语言连接，从而促进其记忆和理解[25]；
• 4)空间认知训练：空间认知训练旨在通过不同的空间工作记忆任务提升学生的空间思维能力。例如，学生可以通过解答空间拼图、迷宫游戏等方式，训练其心理旋转和空间推理能力[26]；
• 5)策略优化：在学习过程中充分利用分步解决问题方式、自我监控、思维导图等学习策略提高学生解决数学问题的能力。

(3)伴书面表达受损的认知干预    书面表达受损表现为书写速度慢、字词准确性低、段落组织性差、思想表达不清晰。在干预中可通过改善书写姿势，运用多感官策略，加强正字法意识，按照图形-笔画-部件-整字顺序进行训练提高书写的速度和准确性。通过词汇积累、句法和语法训练提升对句子结构的理解和运用；通过头脑风暴、画画、表演、思维导图等策略学习文章结构规划，提升段落写作能力。必要时使用语音识别软件、拼写检查工具等书写辅助工具减少学生手写负担,减轻写作过程中的困难。

学习困难门诊的规范化建设，可以通过建立统一的诊疗流程、评估工具和干预方案，提高医疗服务的质量和公平性，有利于进一步开展相关的学术研究和专业培训，推动医疗和教育体系的深度融合。 学习困难的诊断与干预是一项系统工程，亟需多学科协同合作。基于国家发展战略与政策导向，应积极推动卫健、教育、人社、科技及民政等多部门建立有效协作机制，共同构建多维度、系统化的社会支持网络。此举旨在营造有利于学习困难儿童健康成长的优质社会环境，促进其认知潜能开发、情绪管理能力提升及学业成就的全面发展,实现儿童身心健康与社会适应能力的综合提升。

编辑：王悦    审核：雷晓梅