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监护图与新生儿评分(四)

不良图形与低分儿

 

一、产例7 (图11-25~图11-28)

        孕36周5天,早破膜,宫口开大5cm入院, LOA, G2P0,胎盘II级,羊水池2.0cm。侧切+胎头吸引术分娩,新生儿2650g, 1分钟评6分, 5分钟评9分。

(一)图形特点

       1、宫口开大5cm时,图呈混合减速。

       2、宫口近开全, VD频发且加重
       3、宫口开全, LD频发。
       4、娩出期多为VD+LD,即陡降而回升慢。

(二)临床分析

       1、入院监护图呈混合减速,即同时具有LD,、ED及VD等多种减速(图11-25),是时14时50分,宫口开大5cm。准备急行剖宫产术,但产妇家属尚未同意手术。

       2、正在为是否手术犹豫时,肛查宫口近开全(15时15分)。虽产程进展快,但监护图继续变化(图11-26)。

       3、时经25分钟,宫口开全,胎头已达“+2”以下,监护图频发LD (图11-27),于16时5分行侧切娩出胎儿,第二产程仅30分钟。图11-28是娩出前监护图,宫缩力强,胎心率基线振幅波动大,减速曲线下降快,回升慢,即VD表现含有LD成分。
       4、产程进展快是有利条件,但不利因素较多,如入院太晚,早破膜及明显缺氧监护图等。另外,家属的犹豫不决也为处理带来困难。如果能急行剖宫产术,新生儿评分应该更高些。

 

二、产例8 (图11-29~图11-30)

       孕41周,宫口开全1小时由基层医院转来入院,胎头最大径线位于“-2”。剖宫产儿3780g, 1分钟评2分, 5分钟评5分。

(一)图形特点

        1、频发LD,且下降振幅大。

        2、FHR细变异消失。
        3、宫缩力强。全部监护仅22分钟(在准备手术)。

(二)临床分析

        1、频发振幅较大的LD,并基线细变异消失,是胎儿酸中毒的监护图。
        2、追向病史,已在基层接生单位分娩“一天”,即产程已较长,母体酸中毒亦已不可避免,虽及时输液,因时间短促,也难以对胎儿的酸中毒起改善作用。

        3、剖宫产术于入院后30分钟开始,新生儿评2分,全身黄染,羊水呈胎便样。

 

三、结语

(一)缺氧儿手术前向家属的说明

      对需要手术的缺氧儿,如明显的缺氧监护图,结合产科检查及病史,估计新生儿有缺氧危险者,应向产妇及其家属做详细说明,其处理方案(如手术)也应征得家属同意。

(二)手术开始的时间

      在美国,规定医疗单位“决定剖宫产后,到手术开始的时间,应在30分钟之内"。现代手术条件普遍改善,急行剖宫产术应分秒必争。上述例子正是在30分钟之内开始的。
低分儿是由于在院外延误所致。

 

四、章末评述

      在大多数情况下,只要是一个良好的监护图,如果没有异常因素影响,就能得到一个高分儿。所谓“异常因素”应包括分娩三大因素的异常和医师观察、分析及处理上的失误
等,即医护人员应重视母儿产程护理、密切观察全产程监护的动态变化。

      保证监护图良好的根本条件是胎儿监护仪的功能精准,前已述及,不同国家、不同厂家、不同型号的胎儿监护仪,质量颇有差别,仪器捡拾的信号或处理的过程不准确,不可能获得真实的监护图,因而也无法真正地把胎儿状况体现出来。再者,纵然胎儿监护仪质量良好,但使用仪器的医护人员操作有误,没有捕捉到真正的信号,所获得的胎儿信号也并非真实情况,另外孕产妇精神紧张、疲劳或脱水等情况,均影响胎儿监护图的真实性。
      所以医护人员应充分认识到,分娩虽是一个自然的生理过程。然而,分娩也构成女性生命中的重大应激事件。此应激反应包括血压变化、心率加快、呼吸增加、血糖升高、肌肉紧张等,非特异性之适应综合征。当应激源作用于机体时,肾上腺分泌儿茶酚胺增加使子宫收缩失去协调性,致宫缩乏力,影响产程进展及胎儿监护图失真。
      医护人员应换位思考,理解产妇对未知的焦虑、恐惧及脆弱。所以善于给产妇情感上和语言的支持,增加产妇对分娩的信心。影响痛阈的提升和产程进展, 自然这也是监护图良好和高分儿的保证。

       举例笔者带学生时的记忆:待产室有一正在做产时监护的产妇烦躁不安,喊叫疼痛,胎心率基线持续在160 ~ 170bpm。当产妇听到笔者给学生讲述“产时坚强”对于保证分娩顺利、避免胎儿缺氧如何重要时,产妇便静下来倾听,情绪逐渐平静下来。随之胎心率曲线开始下降。当产妇情绪好转后,基线慢慢下降到140 ~ 150bpm的正常状态。可见产妇保护孩子的心情,能够提升痛阈的作用,产妇精神状态和内分泌的正常,不仅促进了产程进展,也会避免胎儿缺氧(图11-31,图11-32)。

 

 
      分娩过程中母婴是相互依存的,母亲在产程中良好的心理状态、与医护人员的积极配合、主动进食补充热量,保持良好的体力,正确的呼吸调节,有效的使用腹压,可使产程有一个良好的结局。如果产妇在产程中过度紧张、忧虑,不吃不喝不睡,甚至哭闹不休,导致宫缩乏力,可能产生不良反应,体内肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加,减少子宫血流,导致胎儿缺氧;神经介质分泌增高,影响子宫有效收缩,使产程延长;产妇在产程中的过度换气也可影响胎儿的pH。

      因此,医师与产妇交流时,要注意语言简明易懂,尽量不用专业术语。说话的速度不宜过快或过慢,说话的声调和声音适中,开始交谈时主动向产妇问好,注意恰当运用表扬和鼓励的语言,善于运用“是的”回答技巧,即使产妇的观点有错,也不应有过激的反应。如此便可获得产妇的信任,自然产妇会对迎接新生儿变得信心满满,不仅有利于产程进展,尚可影响胎儿的生理活动和胎儿监护图的良好和真实。

      另一方面,在胎儿娩出前全面分析分娩三大因素的条件,防止胎儿在娩出关键时刻出现严重危急。例如产例5当胎头滞留在阴道口时,才发现显露于阴道口的是产瘤,且为枕后位。遂行会阴侧切,胎头吸引术助产。因娩出困难,吸头器滑脱。重上吸头器,加大负压,并用力推压宫底,历时约20分钟,方娩出新生儿,经气管插管抢救, 1分钟评7分。
 
       反之,虽监护图异常,但如能及时恰当地将其娩出,仍可获得高分。如产例3:孕39周,阵发性宫缩入院, B超显示胎盘后壁附着,仰卧位时出现持续近4分钟的延长减速(PD),侧卧后好转,并有加速。人工破膜后,宫缩加强,出现混合减速,即胎头受压和脐带同时受压的ED+VD图型,宫缩持续时间长,间歇时间短,监护图出现连续LD。会阴侧切,第一产程4小时35分钟,第二产程15分钟,新生儿2900g,羊水清,评9分。

       综上可见,监护图与胎儿评分有相应关系,没有绝对关系,因为监护图与新生儿之间存有诸多影响因素。

       自此说明,胎儿监护的临床应用,虽然需要有一个原则性的识图标准,但妊娠分娩过程不仅是一个动态变化的过程,而且每一个母亲的健康状况和胎儿的胎盘储备能力各有不同,所以即使同样的异常监护图,胎儿也可以有不一样的预后。正如在医学中不宜应用定律一样,在胎儿监护的临床应用中,也不可能应用监护图的分型决定新生儿的状况,至多胎儿电子监护图的类型与新生儿得分高低仅仅存在一个概率关系。

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